Medische noodzaak

Besluit Zorgverzekeringen 

De term ‘medische noodzaak’ is gebaseerd op artikel 2.8; lid 4 van het Besluit zorgverzekering: ‘voor zover behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is’. De minister heeft bij de totstandkoming van de regelgeving de medische noodzaak als volgt toegelicht: “De uitzondering op de aanwijzing van de zorgverzekeraar (…) is geregeld in het vierde lid. Ingevolge dit lid geldt de beperking van de keuze van de zorgverzekeraar niet jegens een verzekerde voor zover die beperking ten koste zou gaan van diens gezondheid; als het medisch niet verantwoord is de verzekerde slechts toegang te geven tot het aangewezen geneesmiddel, behoudt de verzekerde aanspraak op een ander geneesmiddel. Het gaat hier om een hoge uitzondering, slechts als het medisch onverantwoord is dat behandeld wordt met een door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel, bestaat aanspraak op een ander middel. Het is aan de zorgverzekeraar zelf om te bepalen hoe hij toetst of aan deze voorwaarde voldaan is.” Voor praktisch gebruik is dit vertaald als ‘medische noodzaak’, door de arts op het recept aan te geven als ‘m.n.’ Maar een verzekerde heeft op grond van de wet dus niet zomaar recht op het merkmiddel als er ‘m.n.’ op het recept staat. Hij heeft uitsluitend recht op het merkmiddel als behandeling met het generieke middel voor hem medisch niet verantwoord is. 

Wanneer medische noodzaak? 

Bij medische noodzaak gaat het vrijwel altijd om één van de volgende situaties: 

Een patiënt is overgevoelig voor een bepaalde hulpstof, die niet in het merkmiddel zit maar wel in het generieke product. In deze situatie zal de apotheker kijken of er een ander generiek product beschikbaar is waar de bewuste hulpstof niet in zit. Alleen als er geen alternatief beschikbaar is heeft de patiënt recht op verstrekking van het merkmiddel. 

Bij bepaalde geneesmiddelen zal bij sommige patiënten extra zorgvuldig gekeken moeten worden naar een mogelijke omzetting naar een generiek geneesmiddel, omdat substitutie soms risico’s kan opleveren. 

In de Handleiding Geneesmiddelsubstitutie van de KNMP staat beschreven bij welke geneesmiddelen zorgvuldig gehandeld moet worden. In deze situatie maakt de apotheker, in overleg met de voorschrijvend arts, de afweging of gewisseld kan worden. Wanneer zij beiden tot de conclusie komen dat het wisselen in deze situatie niet mogelijk is, heeft de patiënt recht op het merkgeneesmiddel.